Gratis advies : rookstopmethode met individuele begeleiding

Mijn jarenlange ervaring heeft me geleerd dat individuele begeleiding met aangepaste ondersteuning en natuurlijke producten veruit de grootste kans op slagen biedt, dit in vergelijking met alle andere rookstopmethodes. Graag stel ik een individuele rookstopmethode voor je samen. Gelieve het formulier hieronder naar waarheid en volledig in te vullen. Binnen de 24 uur ontvang je dan een mailtje van me met alle informatie. Je gegevens blijven strikt persoonlijk en worden niet aan derden doorgegeven. Ze dienen enkel om een methode op jouw maat samen te stellen.

Adviesformulier individuele rookstopmethode
Voornaam/Naam:			Naam
Adres :
Postcode/Woonplaats :			Woonplaats
Land :	België Nederland
Telefoon :
E-mail :
Bent u in medische behandeling?	Ja Neen
Gebruikt u medicatie?	Ja Neen
Gebruikt u alcoholische dranken?	Ja Neen
Gebruikt u koffie?	Ja Neen
Doet u aan sport?	Ja Neen
Uw beroep :
Hoe ervaart u uw beroep?	erg stresserend stresserend licht stresserend tamelijk kalm niet stresserend
Soort rookwaar :	Sigaret cigarillo sigaar
Welk merk?
Hoelang rookt u?	jaar.
Uw leeftijd :	jaar.
Aantal sigaretten per dag :
Waar en wanneer rookt u het meest?
Evolutie rookgedrag : Ik rook nu ...	evenveel meer minder dan de laatste 5 jaar.
Aard van uw rookgedrag :	Ik rook omdat ik er zin in heb Ik rook voor het genoegen Ik rook ter compensatie Ik rook uit automatisme
Aantal pogingen om te stoppen :
Motivatie om te stoppen:	Ik ben vastberaden Ik ben goed gemotiveerd Ik ben middelmatig gemotiveerd Ik twijfel nog
Uw beslissing om te stoppen is ...	strikt persoonlijk beïnvloed omwille van gezondheid omwille van familie/gezin omwille van sociale omgeving
Mijn partner ...	moedigt me aan is onverschillig is kritisch
Opmerkingen :

Wet van 8/12/1992 Uw informatie zal niet aan derden doorgegeven worden. U heeft ten allen tijde recht op inzage, verbetering of schrapping van uw persoonlijke gegevens.